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学生勤工助学申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 年 月 日 相 片 民 族 特 长 系 部 专业班级 宿舍号 身份证号码 联系方式 手 机： E-mail： QQ: 家庭住址 邮编 家庭经济状况 家庭成员 工作单位 职务 月收入 特困 普困 较好 本人经济来源 家庭收入□亲友资助□借贷□奖学金□助学金□ 勤工助学□ 课程表 有空打√ 一 二 三 四 五 六 日 第一节 第二节 第三节 第四节 晚 上 劳动 经历 希望在何种岗位工作 系 部 意 见 以上情况是否属实 □ 是 □否 学习成绩是否有不及格? □是( 门不及格) □否 3、是否欠学费住宿费? □是 □否 4、是否拖欠其它费用? □是 □否 5、本学期是否有违纪及违背诚信道德行为? □是 □否 6、是否有勤工助学岗位？ □校内 □校外 □否 7、是否获国家助学金？ □一等 □二等 □三等 □无 辅导员签字： 年 月 日 系主任意见 签名： 年 月 日 学生处意见 （盖章）： 年 月 日 备注