4填表说明工伤.pdfVIP

二十二、工伤职工异地居住就医申请表(表4-1) 1.本表由工伤职工转往异地居住就医时填写，此表一式两 联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。 2.公民身份号码、姓名、性别、年龄：按居民身份证所示 内容填写。 3.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住地详细地址 和联系电话。 4.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤残部位： 按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。 5.异地医疗机构情况：指工伤职工在现居住地申请就医的 工伤保险协议医疗机构的基本情况。 二十三、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4-2) 1.本表由工伤职工旧伤复发治疗需就医时填写，此表一式 两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。 2.地址和电话：填写工伤职工现居住地详细地址和联系电 话。 3.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤害部位及 程度：按社会保险行政部门出具的《认定工伤决定书》填写。 4.协议医疗机构意见：由协议医疗机构确认工伤职工是否 旧伤复发。 9191 二十四、工伤职工转诊转院申请表(表4-3) 1.本表由工伤职工申请转往统筹地区以外医疗机构就医时 填写，此表一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经 办机构分别留存。 2.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具《工伤 认定决定书》填写。 3.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住地详细地址 和联系电话。 4.工伤职工本人申请：说明申请理由，注明转出协议医疗 机构名称和转入医疗机构名称和医院级别。 5.协议医疗机构意见：说明建议转往统筹地区以外医疗机 构名称及理由。 二十五、工伤职工康复申请表(表4-4) 1.此表由工伤职工申请康复治疗时填写，此表一式两联， 经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留存。 2.联系地址和联系电话：填写工伤职工现居住地详细地址 和联系电话。 3.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具《认定 工伤决定书》填写。 4.伤残等级：按劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定 9292 结论填写。 5.工伤类别：按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选 择填写。 二十六、工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表二十六、工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表4-54-5） 1.此表由工伤职工申请配置或更换辅助器具时填写，此表 一式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别 留存。 2.工伤时间、伤残部位：按社会保险行政部门出具的《认 定工伤决定书》填写。 3.配置辅助器具项目：按劳动能力鉴定委员会批准配置辅 助器具项目填写。 4.使用年限：按统筹地区辅助器具使用年限规定填写。 5.配置机构名称：指经办机构与签订服务协议的辅助器具 机构。 二十七、工伤事故备案表（表 5-1） 1.此表由用人单位填报。用于职工发生事故伤害后，用人 单位向经办机构备案时使用。一式两联，经办机构审核盖章后， 由用人单位和经办机构分别留存。 2.事故经过：事故经过要写清事故发生的时间、地点、伤 亡人数以及医疗救治情况。反映的情况要真实、准确。 9393 3.工种、伤亡情况、受伤部位：按实际情况据实填写。 二十八、工伤职工登记表（表5-2） 1.此表由用人单位填报，在办理工伤职工登记时使用。一 式两联，经办机构审核盖章后，由用人单位和经办机构分别留 存。 2.工种：按工伤职工本人从事的实际工种填写。 3.劳动关系类型：按劳动关系、事实劳动关系两种类型选 择填写。 4.工伤情况：涉及工伤认定情况按社会保险行政部门出具 《认定工伤决定书》填写。 5.职业病分类：按卫生部、劳动保障部印发的《职业病目 录》中的十类职业病据实填写。 6.工伤类别：按事故伤害、职业病和视同工伤三种类型选 择填写。 7