2022年应征青年健康状况报告表.docxVIP

2022年应征青年健康状况报告表 姓名 身份证号码 应 征 地 就读学校 既往病史 联系电话 家庭地址 近2周本人身体 健康状况 是否出现过发热（体温337.3笆）、干咳、 乏力、咽痛、腹泻等症状 口是 □否 出现过上述症状，具体为： 是否为新冠肺炎既往感染者（确诊病例或无症状感染者） 口是 □否 是否与新冠肺炎感染者有过密切接触 口是 □否 近2周是否到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区 人群 口是 □否 是否为须做核 酸检测者 口是 □否 2次核酸检测结果 □阴性□阳性 □阴性□阳性 是否为须做肺部影 像学 口是 □否 肺部影像学检查 结果 口正常 □异常 前往武汉市和 体检站乘坐交 通工具 口飞机 口火车 口长途客车 口自驾车口出租车□其他 进站时体温（现 场测量） 体温：°C 本人承诺以上信息为体检当日真实情况，如有隐瞒，愿意承担相应责任。 （本人签名） 2022年 月 日