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版本/修订：2/2 生效日期：2011-10-15 CMTC-QR4.4-01-01 国家食品药品监督管理局上海医疗器械质量监督检验中心 上 海 市 医 疗 器 械 检 测 所医疗器械检测委托书/合同 合同编号检测类别及编号 合同编号 检测类别及编号 地 址 委托方 (个人委托填 写身份证号) 被检单位 地址 制造单位 地址 联系人委托日期 电话 传真 邮编 手机 电子信箱 检品名称 数量 （含附件） 型号规格/批号 生产日期 商标 送样 抽样 邮寄 托运 赴厂 来样方式 ? ? ? ? ? 样品处置/储存条件 无特殊要求 ? 特殊条件 ? 温度： ℃ 湿度： %RH 注：1.非送样产品在开箱时，本中心将通知委托方到场共同开箱，以查验产品是否完好。 2.非送样产品，如委托方接到通知不到场，开箱后发现样品损坏，由委托方负责。 标准方法非标准方法 标准方法 非标准方法 客户制定的方法 CMTC 提供的方法 ? ? ? ? 检测方法 委托方提 标准 说明书 关键元器件清单 安全认证证书 电路图 其他（按实填写） 供的资料 ? ? ? ? ? 检测类别 ? 委托检测(QW) ? 注册检测(ZC) ? 重新注册检测(CX) ? 进口注册检测(JK) ? 认证检测(GR) ? 认证监督检测(GR(J)) ? 商品进口检测(SB) ? 仲裁检测(ZJ) ? 摸底检测(MD) ? 比对检测(BD) ? CCC 认证检测(3C) ? CE 认证委托检测(CW)  ? 国家食品药品监督管理局监督抽查检测(GYJ) ? 上海市食品药品监督管理局监督抽查检测(SJ) ? 其他(QT) 共 2 页 第 1 页 总结论 ? 单项结论 ? 评价与说明 ? 检测报告结论 不确定度评估 ? 实测数据 ? 例试报告 ? 检测报告获取方式 样品取回方式 自取 ? 本部? 邮寄 ? 快递 ? 请人代取 ? 需要加密 ? 分部? 自取 本部? 邮寄 托运 ? 分部? ? ? III I II III 注：1. 以上天数均为正常情况，如有特殊情况，另外协商。 单项性能 2. III 为正常检测时间， I、II 为加急检测时间。 工作日 特殊情况： 工作日 若您提供的样品有部分项目需要分包，您是否同意我们将您的样品送下列分包单位进行检测： III：标准收费额 II：150%标准收费额 I：200%标准收费额 收费标准 预收款（金额）： 元 无源产品: 40 工作日 ? 45 工作日 ? 55 工作日 ?（含生物性能） 10 工作日 ? 15 工作日 ? 25 工作日 ?（不含生物性能） 全性能 有源产品: 35 工作日 ? 45 工作日 ? 60 工作日 ? (含安全全项) 完成日期 25 工作日 ? 30 工作日 ? 45 工作日 ? (不含安全全项) 是 ? 否 ? 若样品在检测过程中出现不合格项时，您是否同意检测继续进行下去： 是 ? 否 ? 在签订本合同前，您是否已知道《上海市医疗器械注册产品检测须知》的内容 是 ? 否 ? 1. 1. 2. 双 方规 约 3. 4. 5. 6. 本合同应用黑色墨水笔填写。需经双方盖章后方能生效。 本合同约定的完成日期，以检测所收到委托方的预付款、样品及符合要求的文件之日起计算。计算实际天数应扣除甲乙双方确认的中断天数。有关中断处理见本委托书/合同的“合同补充规定”。 特殊情况，未能按本合同进度履约，应事先取得客户的谅解，否则，承检方每延期一天应支付委托方违约金为检测费的 0.5% 。 若检测终止，费用按实际完成的项目结算。 检测报告发出之日起，委托方应在半年内取回检品，超期不取的检品，检测所有权自行处理。请注意检测后的检品在检测中有可能已被破坏。 本合同一式二份，委托方、承检方各执一份。 委托方： （盖章） 承 检 方：上海市医疗器械检测所（盖章） 地 址： 上海浦东金银花路 1 号(本部) 邮编：201318 上海市民和路 154 号(分部) 邮编：200070 联系电话： (本部)转 (021(分部)转 (021帐 号： 上海市医疗器械检测所 98320155260000327 开 户 行： 浦发银行周浦支行 委托方经办人（签字）： 承检方经办人（签字）： 年 月 日 年 月 日 共 2 页 第 2 页