新版病例书写规范详解.pdfVIP

- 第一章根本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、 体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。 . z.