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水泥检验委托书 检验检测单位 委托编号 （检测方填写） 委托单位 （委托方填写） 试验编号 （检测方填写） 建设单位 （委托方填写） 样品名称 水泥 施工单位 （委托方填写） 样品数量 12kg 监理单位 （委托方填写） 样品状态 （检测方填写） 工程名称 （委托方填写） 委托日期 （委托方填写，送检当天） 报告交付日期 / 检验类别 委托检验 工程部位 （委托方填写） 评定标准 GB 175-2007 检测标准 □GB/T 1346-2011 DGB/T 17671-2021 DGB/T 8074-2008 DGB/T 208-2014OGB/T 176-2017 检测工程 口标准稠度用水量口凝结时间□安定性□胶砂强度口比外表积口密度□不溶物口烧 失量口氧化镁口三氧化硫口碱含量口氯离子口游离氧化钙 样品详情描述（样 品产地、规格种 类、肘批号、代 表数最、焊接人 证榴鹃等） 规格型号：（委托方填写，P.O的备注里要写上“该水泥不掺火山灰质混合材料”） 生产厂家：（委托方填写） 代表批量：（委托方填写） 批号：（委托方填写） 工程地点：（委托方填写） 样品处置方式 （）检毕取回（V）自行处理 取样人（签章） （手签） 见证人（签章） （手签） 委托人 （手签） 委托人 （委托方填写） 收样人 （检测方填写） 收样人 说明 .委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真