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临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、 消毒供应室、感染科等) 一类指标（没有） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 1、医务人员严格遵守诊断规范、常规。 （1）各科室就诊流程图。 （2）各科室诊断规范、常规有关文字资料。 2、制定母乳饲养有关规定，有母乳饲养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对有关科室 医护人员进行有筹划的母乳饲养知识培训。 （1）母乳饲养有关规定涉及全球十条原则及母乳代用品销售管理措施。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及有关母乳饲养有关资料。 （3）以来，对医务人员母乳饲养知识和技巧培训筹划、课程安排和培训记录等。 （二）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 传染病预检分诊制度、流程等文字资料。 2、制定突发事件（涉及突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预 案并组织实行。 （3）以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演习状况文字资料、照片等。 （4）医务人员相应急预案知晓率达 100%。 （三）财务与价格管理 严格执行住院患者费用每日清单制度，将药物、医用耗材和医疗服务名称、数量、 单价、金额等通过合适方式告知患者。患者出院时，提供具体的总费用清单： 各临床科室各提供一份至某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。 （四）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 科室医疗布局和服务流程示意图。 2、购买大型设备必须通过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配备与使用管理 措施》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配备许可。 医院 50 万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购买许可文献、设备 档案资料等。 二、医疗质量管理与持续改善 （一）建立健全科室二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员构造合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健 全 科室成立和调节质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责 2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小构成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作 记录。 （2 ）科室质控记录本：要有自查、整治内容及对质量问题定期进行分析内容。 （二）实行全程医疗质量管理与持续改善。 1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防备、控制医疗风险，及 时发现医疗质量和安全隐患 医院制定核心制度及有关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录 本 2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力 三基考核的资料（试卷及考核成果） （三）医疗技术管理。 （医院至少应有一种重点专科） 重点专科开展的技术项目 （四）专业部门质量管理与持续改善。 1、非手术科室： 加强运营病历管理，涉及病历书写、诊断对的、检查治疗及时、合理，有常规规范治 疗筹划 2、手术科室： （1）加强运营病历管理，涉及病历书写、诊断对的、检查治疗及时合理。 （2）若有重大手术，必须报医务科备案。 （3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。 （4）围手术期管理要到位：术前准备要充足、有明确的手术适应症、对的的麻醉方式、 严格掌握输血的指征、遵守外科手术避免应用抗菌药物基本原则等。 （5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 （6）择期手术患者术前待床日要＜3 天。 （7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份） （8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术. 3、门诊： （1）门诊医生出诊表 （出诊医生公示栏并附医师职称），规定每天门诊医师中主治医师 出诊人数占 70%以上。 （2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%。 4、急诊科： （1）以来急诊科医师排班表 （2）急诊科工作人员名册及执业注