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胎儿生长受限脐动脉舒张末期血流间断性与持续性缺失的临床意义 胎儿生长受限(FGR)是导致新生儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局。其诊断标准间差异很大，且缺乏有效的疾病预防和管理方案。因此对FGR进行早期诊断、胎儿监测和适时终止妊娠，尤为重要。脐动脉多普勒(UAD)测速测量胎盘内血流阻力，在第14孕周后胎盘血管阻力下降，舒张末期血流增加明显。然而，多种情况都可能损害胎盘的血管系统，导致脐动脉舒张末期血流速度减少、缺失、或倒置。FGR的UAD结果异常，与围产儿死亡和新生儿发病率风险增加相关。诊断FGR后，使用UAD监测进行孕期管理和指导分娩时机，可以显著降低围产期死亡率和不良产科结局的风险。 一项既往研究表明，与持续性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失（pAEDV）相比，间断性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失（iAEDV）确诊UAD异常时的孕周更晚，分娩时的孕周更大，胎儿出生体重更重。然而，iAEDV与pAEDV的自然史及临床意义尚不清楚。 为比较FGR伴有iAEDV和pAEDV间的UAD测速变化和新生儿结局，华盛顿大学医学中心对2017年1月至2020年12月间确诊的FGR同时UAD证实的AEDV患者进行回顾性队列研究。纳入标准为研究期间依据Hadlock胎儿生长曲线，超声估算胎儿体重(EFW)＜同孕龄胎儿体重第10百分位数，经产科评估孕周≥23周的单胎妊娠，UAD检查后确诊为AEDV。如果有重大胎儿畸形或基因异常、无法获得分娩或新生儿结局数据、UAD检查证实为舒张末期血流速度倒置的 (REDV)，则排除病例。共纳入77例患者，按照UAD异常分为两组: iAEDV 组38例(AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数＜50%)和pAEDV组39例?(AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数≥50%)。进行比较的主要结果是UAD流速进展为舒张末期血流倒置（REDV）。次要结果包括UAD流速的改善、分娩潜伏期、分娩孕周、新生儿并发症发病率、新生儿重症监护室住院率和重症监护室住院时长等。 采用多元logistic回归分析调整混杂因素，用舒张末期血流速度缺失的波形百分比来预测新生儿综合发病率，ROC评估其敏感性和特异性，约登指数计算最佳分界点。 结果显示如下： 图1：脐动脉多普勒评估AEDV。评估每个胎儿的心动周期，中位数为43(IQR，33-66)。发生AEDV的心动周期中位数百分比为50.7%(IQR,28.3-92.9)。iAEDV组38例(AEDV中位数百分比，28.0%；IQR,17.5-34.4)， pAEDV 组39例(AEDV中位数百分比，92.9%；QR,56.0-100.0)。 表 1：人群特征。两组间的产妇特征，包括年龄，胎次和既往史无显著差异。诊断AEDV时的孕周相似，但妊娠34周后确诊在iAEDV组中更为常见。iAEDV组中更多的胎儿进行了后续的UAD评估(73.7% vs 48.7%；P＝0.03)。所有在34周前诊断为AEDV的孕妇，都至少接受1剂量的倍他米松促进胎肺成熟，两组从使用倍他米松，到随后进行胎儿UAD评估的时间间距相似。 表2：UAD结果。与pAEDV组相比，iAEDV组胎儿进展为REDV的发生率较低(7.9%vs 25.6%；OR,0.25；95% CI0.06-0.99)。iAEDV组的胎儿比pAEDV组更有可能出现UAD研究的改善(50.0%vs10.3%；OR，8.75；95%CI,2.60-29.5)。在妊娠的剩余时间 UAD研究也更有可能得到持续改善 (31.6%vs5.1%；OR，8.54；95%CI,1.76-41.4)。 ? 表3：UAD结果，包括只进行UAD评估的胎儿。在亚组分析中也观察到了类似的结果，其中只包括随后进行UAD评估的胎儿。组织学证据显示，在iAEDV组和pAEDV组中，胎盘灌注不良的发生率相似(75.7%vs87.2%；P＝0.20)。 图2：AEDV分娩潜伏期和分娩孕周。iAEDV组分娩潜伏期比pAEDV组长。iAEDV组胎儿分娩时间中位数为11天(IQR,4-31)，pAEDV组胎儿分娩时间中位数为3天(IQR,2-11；P＜0.0?01)。同样，iAEDV组胎儿分娩孕周的中位数显著高于pAEDV组胎儿(33.9vs28.7周；P＜0.01)。 ?? 表4：分娩结局。pAEDV组分娩指征为胎儿状态不良(NRFS)的病例更多 (71.8%vs34.2%；P＜0.01)，iAEDV组达到预期孕周的例数更多(34.2%vs7.7%；P＜0.01)。iAEDV组的胎儿阿普加评分更高，出生体重更重。两组间小于孕龄儿的分娩率相似 (60.5%vs53.9%；P=0.55)。 ? 表5：新生儿结局。iAEDV组新生儿并发症的发病率更低(55.3%vs92.3%；P