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管理因素 管理制度不完善、不健全 没有健全的管理组织 没有编制护理质量管理文件 上级对下级的监控缺乏力度 护理人力资源的配置不合理，人员缺编。 对护士的教育、培训不重视，素质教育薄弱。 管理者 风险意识 管理理念 有效的管理方法 1.乳酪模型 2.鲶鱼效应 环节与安全—乳酪模型 细节管理 细节决定成败 偶然决定命运 做透身边小事 推动医院大事 把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。 100-1≠99 100-1=0 由美国管理学家彼得提出的 一个团队最差的成员决定该组织的战斗力 鲶鱼效应 挪威
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