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医疗机构名称申请书 设置医疗机构申请书（个体医模版） 卫生局 本人姓名—，性别—.现年一岁，身份证号码, ——年—月毕业（学校）—（系专业），—文化程度. 于—年—月—日取得 医师资格.曾在医疗机构从事本专 业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平 与独立工作能力. 本人拟于—（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，该区域 常住人口一人,外来人口—人，常住人口多，人流量大.现存— 科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要， 申请设置一科个体诊所，自筹资金总额一万元，其中注册资金— 万元；设置诊所执业地址位于,占地面积一平方米，建 筑面积一平方米，其中业务用房面积—平方，米，并购置了 等诊疗仪器设备，除本人外现 有从业人员一名，具备 专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章与有关诊疗技术规范；严 格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管局部的监督管 理.树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德.履行医师职责, 为患者服务的宗旨.以（门诊.巡诊）服务方式与每天 小时服务 时间，为该区域内人民群众治疗—科疾病.以上申请，请卫生行 政主管部门审查批准. 申请人（签章）： 申请医疗机构名称： 年月日