病理申请单模板.docx

精品文档 精品文档 . . 姓 姓 名 性 别 年 龄 婚 否 籍 贯 职 业 联系 电话 临床诊断（术后诊断）： 病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗） 手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送 检标本的解剖关系） 既往做过病理检查请填写此栏 病理诊断： 既往病理号： 检查日期： 影像学检查结果（B 超、X 线、CT、MRI 等）： 感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明） 标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装） 标本 1： 标本 2： 标本 3： 标本 4： 标本 5： 送检标本离体时间 （精确到分钟） 标本 6： 标本固定时间 （精确到分钟） 病理科接收标本时 间（精确到分钟） 标本接收人 病理标本检查申请单 病理号：（由病理科填写） 送检医院： 科室： 床号： 住院号/门诊号： 备注：病理标本固定液请使用 10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。送检日期： 送检医生： 病理号： 肉眼描述： -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 镜下描述： 病理诊断： 报告医师： 报告时间： 审核医师： 审核时间：