AEFI表格及填表说明.docxVIP

1 1 表 1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 编码 姓名* 性别* 出生日期* 职业 现住址 联系电话 监护人  1 男 2 女 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□ □ □□□□/□□/□□ □□ 疫苗名称*规格 疫苗 名称 * 规格 (剂/ 支或粒) 接种 组织形式 * 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml 或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 生产 企业 疫苗 批号 接种 日期 * * * 1 2 3 10. 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 11. 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 12. 就诊单位 13. 主要临床