长沙电力职院学生 健康卡-2017级.docVIP

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长沙电力职业技术学院新冠肺炎防控学生健康卡 系部: 专业: 班级: 学号: 学生签名: 家长签名: 本人承诺:以下数据真实、准确;如有不实,产生后果,责任由本人负责。 时间 体温是 否正常 本人身体 健康状况 同居住家庭成员身体健康状况 本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回(时间、地点) 本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员 (时间、地点) 本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例(时间、地点) 父亲 母亲 兄弟姐妹 其他成员 2020.4.12 2020.4.13 2020.4.14 2020.4.15 2020.4.16 2020.4.17 2020.4.18 2020.4.19 2020.4.20 2020.4.21 2020.4.22 2020.4.23 2020.4.24 2020.4.25

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