冠心病规范化诊疗的现代观点.ppt

1.临床表现 (1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时， (2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛， (3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克， (4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。 【诊断】 第六十页，共一百一十三页，2022年，8月28日 (1)血清心肌酶： 肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，12～24小时达高峰，48～72小时消失。 谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。 (2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。 (3)放射性核素 灌注缺损区。 2.实验室检查 第六十一页，共一百一十三页，2022年，8月28日 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红 蛋白 心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT CK CK-MB AST 出现时间（h） 1－2 2－4 2－4 6 3－4 6－12 100℅敏感时间（h） 4－8 8－12 8－12 8－12 峰值时间（h） 持续时间（d） 4－8 10－24 10－24 24 10－24 24－48 0.5－1 5－10 5－14 3－4 2－4 3－5 第六十二页，共一百一十三页，2022年，8月28日 AMI的诊断标准 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态改变 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 必须至少具备下列3条标准中的2条 第六十三页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 治疗宗旨 保护和维持心肌功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小梗死范围 处理并发症 防止猝死 安全渡过急性期 延长预期寿命 第六十四页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 院外治疗 自救方针 对 的认知能力 AMI 停止任何主动活动和运动 舌下含服硝酸甘油 呼叫救护 ① ② ③ 第六十五页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 急诊接诊及诊治程序 快速作出临床评价 病史 心电图 性别 年龄 梗死史 糖尿病 肺部罗音 血压 前壁梗 窦速 房颤 溶栓评价？ 急诊介入？ 检体 第六十六页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 缺血性胸痛 10分钟内完成 鉴别诊断并迅速开始治疗 嚼服阿司匹林300mg 测心肌酶 评价18导联心电图 ST段抬高或新发 左束支传导阻滞 评价溶栓禁忌症 正常或非特征性心电图 观察评价治疗监测 血清心肌酶 超声心动图 有无缺血／梗死证据 有 无 入院 随诊 如出现ST段抬高 则再灌注治疗 开始再灌注治疗 目标：30分钟溶栓 或90分钟内急诊PCI 入院时作常规血液检查 ●血脂●血糖●凝血时间●电解质 心电图高度怀疑缺血 ST段下移T波倒置 第六十七页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 CCU监测及一般处理 第六十八页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 CCU监测：连续心电监测，至少24小时 心电图系列：函演变过程 心肌酶检测：4 8 12 16 20 24 48 卧床休息1-3d 饮食：禁食至胸痛消失 缓泻剂 减少刺激：强光 声音 饮料 第六十九页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 吸氧 方式：常规鼻导管吸氧6小时以上 肺淤血和ＳaO290%者给予有效氧供 面罩吸氧 机械通气 避免过度吸氧 机制：限制缺血性心肌损伤范围 降低ST段的抬高 第七十页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 常 规 药 物 第七十一页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 镇痛 ●胸痛 交感神经过度兴奋 心动过速 血压升高 心肌收缩 心肌耗氧增加 ●静脉或皮下吗啡为首选 其次杜冷丁 (若呼吸抑制予纳洛酮干预0.4mg) ●不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂 ●其它：吸氧 硝酸甘油 β—阻滞剂 IABP ●疼痛持续 存活心肌的存在 副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 第七十二页，共一百一十三页，2022年，8月28日 急性心肌梗塞的治疗 机制：扩张静脉－降低心脏前负荷 扩张冠状动脉，增加心肌血供 减少梗塞面积 改善局部心肌功能及左室重构 禁忌症：严重窦缓50次/分 血压90mmltg 心动过速 HR100bpm 下壁心梗时即使