2_重点驾驶人情绪、 习惯、心理、健康排查表.docxVIP

重点驾驶人情绪、习惯、心理、健康排查表 排查日期： 年 月 日 单位名称 驾驶人姓名 联系电话 身份证号 排查情况 排查内容 是 否 备注 01 是否有路怒等不良情绪 02 是否有边吃东西边开车、长时间接打电话等严重影响安全驾驶的不良习惯 03 是否有防碍安全驾驶的不良心理疾病 04 是否有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、耳石症、震颤麻痹、精神病 05 是否有其他可能导致短时间 失去行动或控制能力的不良健康状况 本人如实申告，如果情绪、习惯、心理、健康身体条件发生不符合机动车驾驶许可条件的情形，自愿向公安机关申请降低准驾车辆或注销机动车驾驶证。 以上内容为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实，本人自愿承担相应的法律责任。 排查人签字 （驾驶人本人手签） 单位负责人签字 （手签加盖公章）