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粮食收购许可证补发申请表 申请人名称联系方式联系地址 申请补发主要原因 丢失 损毁 缺损 其他原因 申请人盖章： 申请人签字： 年 月 日 （此栏适用于发生《粮食收购许可证》丢失、损毁情况。申请人应将报样剪贴在此栏，并注明刊登的报刊名称、出版日期、版面、位置。） 报 刊 挂 失记 录 审核机关 意见（盖章） 回收正本数量回收副本数量补发正本数量补发副本数量领照人签字 备 注  回收正本编号回收副本编号补发正本编号补发副本编号领照日期  年 月 日 注：1、填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔，请勿使用圆珠笔。 2、申请补发事项栏中，请在相应项目前的“□”中打√，并写明变更后的具体内容。