发热的临床思维.pptx

发热的临床思维会计学第1页/共47页发热性疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病感染性 各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染 ——“TTEBACUM” 血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性感染、肿瘤、结缔组织病最常见第2页/共47页总体上应把握的两个要点第3页/共47页把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类第4页/共47页诊 断 步 骤第5页/共47页采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗第6页/共47页第一步：病史采集与体格检查第7页/共47页两 个 原 则有的放矢原则“重复”原则第8页/共47页采集病史与体格检查有的放矢原则1961年Petersdorf 和Beeson 推广著名的“ Sutton法则 ” —— “为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性： —— “我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”第9页/共47页分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等第10页/共47页病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶两次 B 超检查未发现病灶腹腔感染可能性大病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧复查B超右膈下脓肿膈肌刺激第11页/共47页采集病史与体格检查“重复” 原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的第12页/共47页病史采集与体格检查若干要点第13页/共47页起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等， 可以表现为急骤起病，且病情凶险★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据第14页/共47页热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤第15页/共47页★ 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关应注意： 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助第16页/共47页情 况 1提示：治疗得当，病情恢复第17页/共47页情 况 2提示：① 用药剂量不足、疗程不够 ② 可能出现耐药菌株感染、二重感染第18页/共47页情 况 3提示：① 细菌感染的诊断是否正确？ ② 耐药菌株感染？③ 是否出现药物热？第19页/共47页热度与热程 正常体温：36.2-37.2 ℃ （直肠较恒定） 体温变异：— 昼夜波动 — 年龄、性别差异 — 暂时性升高 发热： — 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃ — 24小时体温变动超过1.2 ℃ 第20页/共47页1. 急性发热：指自然热程在2周以内者几条诊断“定律”绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提第21页/共47页2.原因不明发热（FUO）经典定义： — 热程 2周 — 数次38.5℃ — 经入院1周检查未能明确原因FUO 病因— 感 染— 肿瘤性疾病— 结缔组织病— 最终诊断不明者 80%5 %～10%第22页/共47页不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高第23页/共47页3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等感 染非功能性疾病非 感 染甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃