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咯血的诊断与处理最全面会计学Hemoptysis第1页/共49页GreekHaima=blood Ptysis=spitting 喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血大量咯血：24小时咯血超过100－600ml第2页/共49页少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)第3页/共49页在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：4h:死亡率为 71％4－16h: 死亡率为 45％16－48h:死亡率为 5％咯血量600ml第4页/共49页病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心： －是否是严重肺部疾病或全身性疾病？无论是大咯血还是非大咯血咯血的来源第5页/共49页鼻腔喉腔消化道胸部第6页/共49页在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血第7页/共49页咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源第8页/共49页肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织支气管动脉第9页/共49页对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因第10页/共49页支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。第11页/共49页临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等咯血常见病因第12页/共49页气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位各种原因在咯血中所占的比重第13页/共49页国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438第14页/共49页国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%第15页/共49页国内另一组5488例患者病因分布 (1) 恶性肿瘤：44.6%(2) 支气管、肺部炎症：35.3%(3) 肺结核：5.8%(4) 支扩：4.3%第16页/共49页在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％诊断与评估第17页/共49页出血量最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8第18页/共49页临床表现特点第19页/共49页联 想青少年咯血－？40岁以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月经周期有关的咯血－？第20页/共49页咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血第21页/共49页咯血量痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤颜色和性状第22页/共49页鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞第23页/共49页各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用 第24页/共49页1.血液学检查2.痰液检查3.胸部X线检查：