自动出院转院告知书2.docxVIP

XXXX医院 患者自动出院或转院见告书 患者姓名性别年纪住院号 尊敬的患者、患者家眷或患者的法定监护人、授权委托人： 依照患者当前的疾病情况，医生认为患者应该连续留住我院接受治疗，可是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家眷或患者的法定监护人、授权委托人见告患者出院或转院可能出现的风险及不良结果： 1、有可能致使病情频频甚至加重，进而为此后的诊疗和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法 治愈或许使患者丧失最正确治疗机会，也有可能促使或许致使患者死亡； 2、有可能出现各样感染或使原有的感染加重、伤口延缓愈合、难过等各样症状加重或症状持 续时间延伸，增加患者的伤心，甚至可能致使不良结果； 3、患者有可能会出现某一个也好多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能 引起患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良结果； 4、自动出院或许转院有可能致使部分检查或治疗重复进行，有可能致使诊治花销增加； 5、自动出院或许转院有可能增加患者其他不可以猜想的风险及不良结果。 6、其他： 患者、患者家眷或患者的法定监护人、授权委托人建议： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且拥有完好民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违犯医护人员建议的情况下走开该医院。医护人员已经向我讲解了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或许转院可能出现的风险及结果向我作了详尽的见告。我