周口市医疗保障门诊特定药品保险申请表.pdfVIP

祝您成功 请阅读后下载 周口市医疗保障门诊特定药品保险申请表 姓名 代取药人姓名 身份证件 联系电话 号码 代取药人 身份证件 是否异地安置 号码 家庭 异地安置 人员选择 医疗机构 病历摘要（附确诊病历、相关检查单等, 既往应用药物的种类、剂量、时 间、疗程及疗效等 祝您成功 请阅读后下载 诊断 药品通用名 药品商品名 用法用量 治疗期限 年 月 日至 年 月 日 责任医师签名： 医疗机构医保部门(盖章)