支气管肺泡灌洗和透壁肺活检.pptVIP

ICU应用 ICU插管病人很快出现G-杆菌定植，但仅有1/3出现肺炎 诊断VAP需得到无上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性细支气管）标本 上呼吸道：把鼻、咽、喉称为上呼吸道。 ICU中的BAL 鉴别ARDS的病因 估计预后： 中性粒细胞比例高预后差 巨噬细胞高预后好 病因：泛指引起人体发生疾病的原因。 ARDS：是指病人原心肺功能正常，由于肺内、外致病因素（如严重感染、休克、创伤、大手术、DIC）而引起肺微血管和肺泡上皮损伤为主的肺部炎症综合症。 其它非感染性疾病 炎症性疾病 肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质 炎症、气道壁重塑同时进行 BALF 反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质 可溶性成分可能来源于被动漏出、主动转运和局部产生等。 主动转运：物质逆浓度梯度和电位梯度所进行的跨膜转运，消耗能量。 从下呼吸道测出的细胞因子和生物活性介质不断增多，但还未能应用于临床。 主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白、表面活性物质样脂质和磷酯、补体和酶等。 由于在灌洗的操作中上皮细胞衬液的稀释作用无法预计，而且没有关干扰因素矫正的满意的参考标准，定量分析很困难。 细胞因子：是指由免疫细胞和某些非免疫细胞经剌激而合成、分泌的一类具有生物学效应的小分子蛋白物质的总称。CK能调节白细胞生理功能、介导炎症反应、参与免疫应答和组织修复等，是除免疫球蛋白和补体之外的又一类免疫分子。 免疫球蛋白：具有抗体活性及化学结构与抗体相似的球蛋白。 BALF 操作简单，容易耐受 注意细节，改善标准化 信息量大，是了解肺泡内环境的窗口 内环境：生理学中将围绕在多细胞动物体细胞周围的液体即细胞外液，称为内环境。 环境：是指某一特定生物体或生物群体周围一切事物的总和，包括空间及直接或间接影响该生物体或生物群体生存的各种因素 TBB 获得肺泡和支气管周围组织的样本 通过撕裂获得较大组织，而非单纯切割 取材部位和数量较样本大小更重要 可用于 特殊染色，除外感染 组织培养 非感染性疾病的诊断 样本：以某方式按预先规定的概率从总体中随机抽取的足够数量的能够反映总体分布特征的一部分观察对象的某种指标值的集合。 组织培养：应用无菌操作方法培养生物的离体器官、组织或细胞，使其在人工条件下生长和发育的技术。 部位选择：下叶 弥漫病变：下叶——气胸发生率低 局限病变：病变部位 气管镜卡在所要取活检的段或亚段 预防气体栓塞 保持病人舒适 随时准备防止血液流至其它支气管 气胸：胸膜腔内积气。 舒适：给人以安乐舒服的感觉。 技术 活检钳闭合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感觉 退回1-2cm,张开 略向前并闭合，获得活检组织 呼吸配合： 张开活检钳，病人深呼吸 呼气末关闭活检钳 疼痛：伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 适应症 肺癌： 原发外周性肺癌或转移癌 阳性率报道变化大（30-80%） 肿物2cm或6cm阳性率低 与肺门距离 原发较继发阳性率高 适应：生物体能够因环境的变化形成新的遗传形状而是自己顺应环境，称为适应。 肺癌：起源于支气管黏膜上皮的癌。 标本量 有研究，直到第6块，随着取样增加，阳性率增加 也有人认为4块就够了 较气管内可见肿物需更多取样 感染 不同人群应用价值不同 尤其是非普通细菌性感染（上气道污染，不适于一般细菌感染） 痰菌阴型的肺结核、球孢子菌病 曲菌生长在血管周围，阳性率20-50% CMV诊断率低 肺孢子菌肺炎诊断率90-95% 弥漫性肺间质疾病 可诊断：结节病、肺泡蛋白沉着症、Goodpasture综合征，Wegener肉芽肿，嗜酸性粒细胞肉芽肿 结节病：4-6块组织，诊断率达97% 非特异性肺炎和纤维化过程无法精确分类（活检组织太小） 75%没有特异诊断的病人过程良性 肉芽肿：指各种原因导致的慢性增殖性改变，以组织细胞为主的浸润、病变中可含有组织细胞(上皮样细胞、巨噬细胞)、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等。见于结核、麻风、梅毒和各种深部真菌病等。 结节：真皮或皮下组织局限性、实质性损害，大小不一、触之较硬，可由1皮下组织炎症、2血管性炎症、3代谢产物沉积、4寄生虫、5肿瘤等引起。 透视引导 英国研究：透视下气胸发生率1.8%，盲取2.9% 另有研究：盲取气胸率60%，透视减少 局限性病变透视增加诊断阳性率；弥漫性病变不需透视引导 气胸：胸膜腔内积气。 TBB不良反应发生率较常规气管镜增加20余倍（0.12→2.7） ，死亡率增加3倍（0.04→0.12) 气胸发生率3%，但机械通气增加气胸的危险（8-14%） 致命性出血罕见 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 不良反应：指与用药目的无关，并为病人带来不适或痈苦、甚至严重