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p医学麻醉应用解剖学会计学第1页/共59页一、作用在脊柱上的筋膜和肌肉(一) 筋膜 颈部和躯干部深筋膜的位置有很多不同。颈部的封套筋膜附着于颅骨、下颌骨下缘、胸骨锁骨、肩峰和肩胛冈，向后附着于项韧带和第7颈椎棘突。封套筋膜在中间分为两层包绕胸锁乳突肌和斜方肌以提高这两块肌肉的收缩效率。 椎前筋膜由颅底伸展至第4胸椎，包绕了椎前、椎旁、椎后的颈部内在肌，并向后附于项韧带上。第2页/共59页 胸腰筋膜在骨盆和第12肋间分为前、中、后3层，后层由骶骨向上伸展至第7颈椎棘突连与项韧带，在胸部两侧向外附着于肋外角上，胸部以下则和另外两层相融合。中层和前层上起第12肋下至髂骨棘包绕了腰方肌，中层向内附着于腰椎横突尖上，前层则附着于腰椎横突前方。前层向上增厚与来自膈的纤维形成侧方弓形韧带。互相融合的筋膜层向前分为两层，是腹内斜肌和腹横肌的起点。这两块肌肉和腹外斜肌起于骨盆和肋骨。向前的腱膜形成腹直肌鞘并插入腹白线，从而形成了一个纤维肌柱。筋膜、腱膜和肌肉共同保护腹内容物，从功能意义上看似一个“柱”。筋膜不仅可以有效地提高椎后肌和腰方肌的收缩效率，而且在受到脊外肌拉伸力作用时，筋膜内的胶原纤维也可以为脊柱承受一部分拉伸力。第3页/共59页 (二)肌肉 1. 椎后肌肉 在胸腰筋膜浅面有3层肌肉。最浅层为覆盖第7～12胸椎的斜方肌和背阔肌，这些上肢肌可以作用在脊柱上：在胸锁乳突肌的协同下斜方肌的上部纤维可以转头；在颈部后伸时两侧肌肉同时收缩可继续后伸头部；当单侧上肢固定时，背阔肌可以提升同侧骨盆并侧弯脊柱，这是上位胸椎损伤后用于康复治疗的一个动作。 斜方肌下是将肩胛骨固定于脊柱上的肩胛提肌和大、小菱形肌。第3层包括了上、下后锯肌，这两块肌肉均由肋间神经支配，但具体作用尚未阐明。所有这3层肌肉均由脊神经前支的分支支配。 第4页/共59页 2．脊柱的椎后固有肌 包括竖脊肌、枕下肌、横突棘肌和横突间肌，所有这些肌肉均由脊神经后支支配，但由于其精确位置非常复杂，仅在Williams的解剖教科书上有简短描述，从中可以得到如下结论： (1)最浅层的肌肉肌层不连续，由骶骨伸展至枕骨， 大部分肌纤维垂直跨过几个脊柱节段，属伸肌。 (2)内层的肌纤维斜行跨过一小段距离，能旋转和后伸脊柱。 (3)最深层的为节段间肌，在枕下区特别发达。 以上简述并不足以说明肌肉对脊柱的力学性质的影响，对于腹肌、椎后肌、椎旁肌联合运 动和胸腰筋膜、竖脊肌腱膜、肌肉腱膜、及脊柱韧带的力学效应的评价，对脊柱功能整体的认识是必需的。 第5页/共59页 3．椎旁肌 这些肌肉均由颈丛、臂丛和腰丛的前支支配。斜角肌主要作用是支持和提升上胸廓，在呼吸运动活跃。前、中、后斜角肌均可以使颈椎侧弯，而前斜角肌则可使脊柱产生旋转。肋间肌是胸区唯一的椎旁肌，虽然它不直接附着或作用在脊柱上，但在举重时对增加腹压有协同作用。 4．腰方肌 腰方肌位于胸腰筋膜前中层之间，它和膈肌一同固定在第12肋上，单侧收缩使同侧脊柱产生侧弯。当两侧同时收缩时，则由于两层胸腰筋膜上的张力作用使脊柱后伸。第6页/共59页 5．腰大肌 腰大肌和髂肌是强有力的屈骨盆肌，作用于髋关节上，双侧收缩可在平卧位坐起时提起躯干。肌电图显示腰大肌在坐位时可保持身体平衡，站位时保持躯干不向前侧方屈曲。 6．膈肌 左膈脚起自上两个腰椎及椎间盘的前侧面，右膈脚起自上三个腰椎及椎间盘。在提举重物时，膈肌、声门、盆底肌和肋间肌共同作用于躯干上以支撑脊柱。 7．椎前肌 除颈前肌、头长肌、头直肌外，在第3胸椎至尾椎间并无真正的椎前肌。然而，胸锁乳突肌和腹直肌则是两对强有力的屈躯干肌。 第7页/共59页 三对腹部的扁肌腹内、外斜肌、腹横肌均附着于骨盆带和胸廓上。其中，腹内斜肌和腹横肌藉胸腰筋膜连于脊柱上。腹外斜肌与对侧腹内斜肌同时收缩可使下腰椎产生旋转运动。 所有这些肌肉间的平衡运动在维持脊柱正常生理曲线、维持正常姿势和运动中均有作用。而由于瘫痪所导致的肌肉间失衡则可能导致肉眼可见的骨变形。 神经支配肌肉的失衡被认为是脊柱侧弯的病因学因素之一。由于肌肉的功能不同，因此不同肌肉含有不同比例的快肌纤维和慢肌纤维。在脊柱侧弯病人中发现快肌纤维和慢肌纤维的比例不对称，在侧弯的凸侧面，肌肉主要有慢肌纤维组成。这一结论提示增加凸侧的紧张肌纤维可以矫正侧弯所形成的不正常的曲线。有实验发现，老年人肌肉中的快肌纤维减少。 第8页/共59页第9页/共59页第10页/共59页第11页/共59页 二、椎管 椎管的弯曲与脊柱的弯曲一致，由枕骨大孔向下通至骶孔，骶孔后壁有浅背侧骶尾韧带封闭。椎管在颈部最宽阔，在脊髓颈膨大以下变窄，在腰椎区又扩大，然后逐渐变窄。椎管截面在上二位胸椎以上为三角形，以下近似为圆形，到胸腰结合以下又变为三角形。 椎管的前壁由后纵韧带和一层软组织膜构成，它们覆盖了