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【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷 受检者姓名. 受检者性别. 受检者年龄. 受检者文化程度？ 文盲 小学初中高中大学 研究生及以上 是否患有以下肿瘤病史？ 胃癌 肠 癌 食管癌肝 癌 肺癌 以上均没有 直系亲属是否患有以下肿瘤病史？ 胃癌 肠 癌 食管癌 肝癌肺癌 以上均没有 是否患有以下明确诊断的疾病？ 慢性胃炎 消化性溃疡胃肠息肉 特发性血小板减少性紫癜贫血 风湿病酒渣鼻 慢性荨麻疹冠心病 高血脂高血压 动脉粥样硬化糖尿病 胰腺炎 肝炎/肝硬化脂肪肝 脑中风 以上均没有 近期是否有以下胃肠道不适症状？ 反酸 胸骨后灼烧感 嗳气口臭 食欲不振腹胀 腹痛恶心呕吐其他 以上均没