患者病情评估管理.docxVIP

. .... . . . .. . . 专业 专业 word 可编辑 关于印发《患者病情评估管理制度》的通知 为加强我院患者病情评估管理 ，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务 ，现结合医院实际，制定本制度。 一、定义 病情评估是指通过询问病史 、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径 ，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估 ，用于指导对患者的诊疗活动。 二、目的及意义 把握患者的基本现状和诊疗服务需求 ，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持 ，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与 安全质量的全面提升。 三、评估人员资质 对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临 床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。 四、评估重点范围： 门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风 险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手 术后评估 、转科评估 、出院前评估等 ）， 尤其是新入院患 者、手术患者、危重患者、住院时间≧30 天的患者、31 天内再次住院患者、再次手术患者。 五、评估内容： 评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药 物)、预后等。 六、评估操作程序 门、急诊患者就诊时由接诊医师评估 ；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成 ；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估 ，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成 ， 上级医师复核后签字确认 ；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实 施。 护理相关评估按 《护理评估制度 》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。 七、评估要求 1、评估的标准、格式和评估时限见附件 1； 2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患 者可使用专科制订的评估表格； 3、对于急危重症患者严格执行ICU 入、出标准，并根据 患者病情变化采取定期评估 、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全； 4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互 印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持 ， 并将评估结果告知患者或其授权委托人。 附件：1、评估标准、格式和评估时限 2、入院患者病情评估表 2017 年 12 月 14 日 附件 1 评估范围  评估标准、格式和评估时限 标准或格式  评估时限 门诊就诊急诊就诊 普通患者 入 急诊患者 院 昏迷评分上级医师首次查房 昏迷评分 上级医师首次查房 上级医师查房记录 入院 48h 内 手术前 术前小结 手术风险评估表 术前讨论 术前 24h 内术前 24h 内 术前 72h 内 麻醉前 麻醉前访视记录 麻醉前 24h 内 门诊病历急诊分级 入院患者病情评估表 （见附件 2） 入院患者病情评估表危重评分 、格拉斯哥 接诊时接诊时 入院 8h 内入院 1h 内15min 内 手术后 病程记录 VTE 风险评估 术后 24h 内 麻 醉 后 输血评估阴道分娩 转科 住院时间≧ 7 天 住院时间≧ 30 天病情发生变化 Steard 苏醒评分麻醉后访视记录病程记录 病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分转出记录 转入记录 病程记录或交接班记录、转科记录等 阶段小结或交接班记录、转科记录等 病程记录 离开苏醒室前 离开手术室后 48h 内用血前及用血后 分娩前转出前 转入 24h 内 住院超 7 天后 24h 内 住院超 30 后 24h 内病情变化后即时 疑难病例讨论记录等时发生抢救抢救记录 疑难病例讨论记录等 时 发生抢救 抢救记录 抢救后即时 出院前 出院小结 出院前 入院 入院护理评估单 护理分级评估 、护理 记录、压疮高风险患 上级医师查房记录 、 发生病重、病危后即 护者护理评估表 护 者护理评估表 、跌倒/ 理评 估 其他 坠床高风险患者护理评估表 、烫伤高风险 护理评估表 、误吸/窒 息高风险患者护理评 估表、导管高风险患 者护理评估表等 备注：评估时限不等于相关记录时限 ,记录时限以《病历书写 基本规范》为准。附件 2 姓 名性 别 姓 名 性 别 年 龄 科 室 基 住院号 床 号 入院时间 第 次入院 本 诊 断 情 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他 况 联系人 联系方式 与患者关系 社会保障情况：口城镇居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其他 基 营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良 心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁 本 药物或食物过敏： 口无 口有： 大小便： 口正常 口异常： 病情严重程度：口病危 口病重