试药死亡索赔申请书.docxVIP

试药死亡索赔申请书 申请人：__________，_____________（男/女），________年______月______日生，________族，_____________（写明工作单位和职业），住_____省____市____区_____街（路）___号，联系方式：___________。 申请事项： 支付申请人试药死亡赔偿款_________元。 事实与理由： _____年____月____日上午_____时许，申请人于________年______月______日在被申请人处试药死亡，因药品存在被污染，过期，未标明或更改有效期，没有标签、说明书或标签、说明书内容难以辨认，广告宣传捏造药品没有的功效或者夸大药品功效，其他质量问题（如：经检查认定为假药、劣药，药品无中文标识，未标明厂家信息等）的情形，导致_____________的人身、财产遭受损害。现申请人要求被申请人退货、退款、赔偿_____________人身损害赔偿共计人民币________元（大写：_____________元整）（大写：_____________元整）、赔偿_____________财产损失共计人民币________元（大写：_____________元整）（大写：_____________元整）。特向贵会提起仲裁，恳请贵会依法公正裁决，维护申请人的权益。 此致 申请人：_________