慢性充血性心力衰竭.pptVIP

非洋地黄类正性肌力药物 由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。 长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂） β阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 静脉扩张作用 动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠 静脉为主 硝酸酯 动脉为主 肼苯达嗪 血管扩张剂的分类 动脉扩张作用 通道：是一类贯穿脂质双层，中央带有亲水性孔道的膜蛋白。 激活剂：凡是能提高酶活性的物质都称为激活剂。 1- 扩张静脉   前负荷2- 扩张冠状动脉 心肌灌注 3- 扩张动脉  后负荷 4- 其它 肺充血心室大小室壁张力 硝酸酯的血流动力学作用 ? 心输出量? 血压 20 mg / 8h 4周 100 200 300 400 运动时间, 秒 5 -单硝酸异山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756 硝酸酯对心功能的影响 治疗前 首剂 267 384 392 ** ** n=24 0.6 病死率 0 安慰剂 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯达嗪+ 5单硝 (n=186) 月 0.7 0.5 0.3 0.4 0.2 0.1 VHefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 硝酸酯对生存率的影响 0 6 12 18 24 30 36 42 “ 长期给药过程中药物作用减小 硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量 中药：凡是以中医传统理论为指导，进行采收、加工、炮制、制剂以利于临床应用的药物。 硝酸酯的禁忌证 对硝酸酯有过敏史 低血压( 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用: 缩窄性心包炎 颅内高压 肥厚型心肌病 缩窄性心包炎：是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围。 肥厚型心肌病：心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病症的心肌病。 硝酸酯的临床应用 肺充血 呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿 硝酸酯和肼苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（1） 几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。 对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实)。 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂） β阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 血管收缩 血管扩张 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 前列腺素 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI的作用机理 A.C.E. ACEI血流动力学作用 扩张动脉和静脉 - 外周血管阻力和血压 - 心输出量和运动能力 不改变心率/心肌收缩力 ACEI对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展 - 生存率 - 住院率 - 改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。 无耐受性 反射：是指机体在中枢神经系统的参与下，对内、外环境作出的规律性应答。 75 95 不需增加其 它治疗者的 百分数(%) Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 ACEI改善症状（心功能）的作用 继续 Quinapril 治疗 n=114 停止 Quinapril， 改用安慰剂 n=110 p0.001 100 90 85 80 周 NYHA II-III 16 12 6 2 10 4 8 18