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门诊病历记录方法SOAP 为提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，国家卫生健康委办公厅于近日印发了《医疗机构门诊质量管理暂行规定》（下称“规定”），《规定》明确提出要加强门诊病历质量控制及推动门诊电子病历的使用。 根据相关反馈，不少医院的门诊病历，却存在着这样几个问题： 过于简略。只有主诉，没有或仅有很简单的现病史，不能体现病情发展过程；没有过去史，没有诊断或初步拟诊，也没有完整医嘱。复诊就更加简化，体现不出病情演变。对如高血压、糖尿病等慢性病患者的药物应用、增减或病情变化没有说明。 字迹潦草，语言凌乱。有的医生书写的病历如同“天书”一般，除了本人，没有第二个人能看得懂，后来接诊的医生无法辨认