大学学历证明书补办申请表.doc

大学学历证明书补办申请表 学 生 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 学习起止时间 年 月—— 年 月 专 业 学 制 学 习 形 式 普通□ 成教(业余□函授□脱产□其它□) 学历层次 原证书编号 联系方式 补 证 编 号 情况说明 本人因毕业证书遗失□破损□其他原因 ，现申请补办毕业证明书。 本人签字： 学 校 意 见 经 办 人： 主管领导： (盖章) 年 月 日 备 注