病历书写-阶段小结.docxVIP

阶段小结 患者，xxx，女，xx 岁，病案号：Wxxxx。 入院日期：2011-1-17 主诉：间断发热 1 月。 小结日期：2011-2-17 入院情况：患者 2010-12 无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃，伴畏寒、咳嗽、咳少量黄白痰，伴双下肢无力，活动耐量较前减低，上三层楼即出现气短（平日上三层楼无气短），无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛，无尿量减少，无眼睑、双下肢水肿，未注意尿中泡沫情况。就诊于当地县医院，查血常规示：WBC 2.8*109/L 左右，血小板稍低，血红蛋白正常（自述，未见化验单），给予头孢哌酮抗感染治疗 10 余天，咳嗽、咳痰症状较前好转，体温降至正常。2 天后患者再次出现发热，性质同前，伴咳嗽、咳少量白痰，2011-1 初就诊于邯郸市第一医院，查血常规：WBC 1.59×109/L， Hb 104g/L，PLT 87×109/L；肝功：ALT 26U/L，Alb 22.6g/L。尿常规：RBC 30.4/HPF，PRO +2。骨髓涂片示：粒系占 44%， 中幼粒以下阶段细胞均见，以中晚期为主，红系占 24%，淋巴细胞占 28%，巨核细胞全片未见，血小板散在可见。给予克林霉素抗感染治疗 5 天后体温降至正常，仍有轻微咳嗽、可少量白痰。2011-1-10 就诊于我院，查血常规：WBC 1.75×109/L， Hb 114g/L，PLT 98×