调查问卷（农村户基本情况）.docxVIP

PAGE PAGE 1 问卷一 调查问卷 （脱贫户、监测户填写） 湖南省 市（州） 县（市） 镇（乡） 行政村（社区） 村民小组 农户 行政村属性： ①重点帮扶村；②面上村 调查日期： 年 月 日 访谈开始时间： 时 分 访谈结束时间： 时 分 您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢! 结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选 第一部分：农户家庭基本信息 ①脱贫户；②监测户（纳入监测年度： 年 月） A1.调查农户的性质： A2.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人，如：其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，残疾人 人，家庭常住人 人。 第二部分：“两不愁，三保障”情况 ①有；②没有 B1.您家吃饭有问题吗? 若有，原因是 您家喝水是否有保障? ①有；②没。 您家喝水的主要来源是 ①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他 若否，原因是 （若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记） B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否 您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否 B3.您家有 处住房。 若至少有1处住房，请回答下面问题： 您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道 若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）, 您家目前居住的房屋结构是 若有其他住宅，其房屋结构是 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他 存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他 （若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记） 若农户家庭没有住房，请回答下面问题 您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他 若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否 B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有 若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他 （若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记） 如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他 如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（ 元）③其他 （若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记） B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否； 是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象） ①是；②否； （若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记） （1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。 若有，是否签订了慢性病签约? ①有；②没有，签约服务是否落实到位? ①到位（上门访次 ）;②不到位 （若核实没有签约或是服务不到位，请在慢性病签约服务指标中扣分并登记） 您家是否有大病病人? ①有；②没有。若有 、 人：获病类型 今年以来是否到县域内医院看病了? ①是；②否。 若是，自付 元，报销比例 。 （若核实特困人员、低保对象、返贫致贫人口未享受大病保险、医疗救助等医疗保障政策请在健康帮扶相应指标中扣分并登记） 若否，原因是 ①不愿意看；②看不起病；③其他 第三部分：2022年家庭收