规培必备：大病历书写模板.pdfVIP

2020-10-14 原创：全科规培基地 大病历 主诉：20字以内，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性 ，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。有意义的阴 性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩 写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，神志、精神、 睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。 既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史， 否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史， 否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗 情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当 地计划免疫。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无 结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史 ，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸 、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统：无 尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等， 毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕 吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无 性格改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、 疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区 居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年 ）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。 婚姻史：已婚，22岁结婚，配偶健康，育有1子。 月经生育史： 月经来潮，，月经量中等，无凝血块，无痛经。（中度痛经，是 否影响日常活动 ）孕—产，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死 产、难产，育有子女。 家族史：父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄体健 ，1子体健，家族无遗传病病史。 体格检查 T： P： R： BP： W: 一般状况： 发育正常，营养良好，神志清楚, 自主体位, 无慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查体合作。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！