零星报销业务申请单.docxVIP

零星报销业务申请单 申报日期：年—月—日 基本信息 参保人姓名 身份证号码 代办人姓名 身份证号码 发票信息 发票类别 发票张数 发票金额 门诊 住院 银行卡信息 银行卡户名 银行卡号 开户行分理处全称 （工行、交行卡可不填全称） 申请人（代办人）签名： 联系电话： 证 明 学生姓名,性别,籍贯 省 市 县,系我校—学院 班学生。该生因病于一年—月—日 至—年—月—日在 医院（住院/门诊）治疗。 特此证明！ 常州工程职业技术学院学生工作处 年 月日乘车： 乘302路到路桥市场下车，常州市局前街176号常州市职工医疗 保险基金管理中心（局前街与晋陵路交界处、局前街小学左侧） 准备材料： ①《居民身份证》原件及正反面复印件②《常州市居民医疗保险证》原件 ③《零星报销业务申请单》④本证明 ⑤本人银行卡原件及复印件 学校统一发放的农行卡开户行分理处全称：常州农行湖塘花园 支行 学校统一发放的建行卡开户行分理处全称：常州建行延陵路支 行学生自行办理的银行卡开户行分理处全称自行填写 ⑥门诊病历（门诊报销提供）、出院（小结）记录（门诊报销提 供）、原始发票（收据）、费用明细清单等相关材料。