医疗质量关键关节、重点部门管理标准与措施.docxVIP

编号：YL-B-0149 制定部门：医务科、质控科 版本号:2. 0 发行日期：2022. 3. 7 修订日期：2022. 3. 7 总页数：12 编写: 审核： 批准： 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 .目的：管好诊疗过程重点环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安 全管理工作的重中之重，院科两级负责人务必引起高度重视，要强化监管，有效管控医 疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，特制订本制度。 .使用范围：医院各临床科室.定义：无 .内容： . 1关键环节. 1. 1急危重患者质量安全管理标准及措施 . 1. 1. 1 标准： 4. 1.1. 1.1急危重患者诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高 效。 4. 1.1. 1.2病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。 4.1. 1.1. 3会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在W10分钟到达 现场。 4. 1.1. 1.4急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者 必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡 病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。 4. 1.1. 1.5紧急手术确定后，应立即开出术前医嘱，1小时内做好必要的术前检查 及相关准备，麻醉科必须及时完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类 与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 4. 1. 1. 1. 6急危重患者抢救成功率三80吼4. 1.1. 1.7急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 4. 1.1.1. 8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 4. 1. 1.2 措施： 4. 1.1.2. 1认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和 血液透析室布局和流程满足工作需要，符合医院感染控制的要求，区分 清洁区、污染区和半污染区。 4.2.7. 1.3治疗区达到《医院消毒卫生标准》中规定HI类环境的要求。 治疗区每日进行有效的空气消毒。 4.2.7. 1.5每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行 消毒擦拭。 4. 2. 7. 1.6血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病 例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患 者转出。 4. 2. 7. 1. 7血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车， 对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。 医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患 者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作 时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。 4. 2. 7.1. 9根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测, 确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。 血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。 透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末 端，细菌数不能超出100cfu/ml。 透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标 本，细菌数不能超过100cfu/ml。 透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同 细菌培养，内毒素不能超过0. 25EU/mlo 透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每 周进行1次，结果应当符合规定。 4. 2. 7. 2 措施: 4. 2. 7. 2. 1透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。肝素盐水、促 红细胞生成素等药物现用现配。 4. 2. 7. 2. 2血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行 患者实名制管理。 4. 2. 7. 2. 3血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析 机及其他相关设备正常运行。 4. 2. 7. 2. 4血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准, 并按照国家相关规定进行使用和管理。 4. 2. 7. 2. 5血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续， 维护患者权益。 4. 2. 7. 2. 6血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次 病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 4. 2. 7. 2. 7血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规 定进行分类和处理。 4. 2.8介入（导管）室管理标准和措施4. 2. 8. 1 标准： 凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。 进入手术间必须换手术室拖鞋、穿外科