住院病历质量考核评分表格范例.docxVIP

住院病历质量核查评分表格典范 住院病历质量核查评分表格典范 住院病历质量核查评分表格典范 住院病历质量核查评分表 科别 姓名 性别 年龄 住院号 项目 内容 标准 扣分标准 得分 分 首页有项必填。病历楣栏项 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每 首 目齐全。 项减0.2分，3项以上扣2分；填写 页 病历在住院后24小时内完成 错误每项减1~2分 及 (要求记到时、分)。 2、缺传得病上报标志减 1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减 楣 0.2分 0.5 4、缺各级医师署名或代签每处减 分， 栏 5、署名潦草难认每处扣 0．5分，修 改超出6个字以上扣2分。 6、住院病历超出24小时未完成扣1 分；患者出院或死亡后病历超出 72 小时未完成扣1分； 简短简要不超出 20个字表现 5 1、主诉不可以导出第一诊疗减1~2分， 出：症状+(部位)+时间。能 主诉不完好（包含症状或体征及其持 主 导出第一诊疗。 续时间）减2分； 诉 2、症状(体征)、时间缺一项扣 1分； 病与主诉相关、吻合，有鉴别史诊疗资料，反响主要病症的发展、变化过程，要点突出， 井然有序，看法明确，运用术语正确。既往史、个人史、  3、诊疗代主诉（确无症状者除外）减 分4、应简短简要，主诉冗长减1分，描述欠正确减1~2分， 1、病史不可以与主诉密切结合减2分，发病时间、原由或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发