2016年补偿方案(定稿)(1).docxVIP

- - PAGE 3 - 晋州市卫生和计划生育局 关于 2016 年新型农村合作医疗补偿方案 一、基本模式 1、门诊补偿。一般门诊+特殊病种大额门诊+一般诊疗 费。 2、住院补偿。一般住院+正常产住院分娩补助+重大疾 病医疗救治。 3、大病保险补偿。 4、意外伤害保险补偿。 二、医疗费用补偿 按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典 （2014 版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿，提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范 围内的病种除外。 （一）门诊补偿 1、普通门诊费用补偿 补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014 版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（B 超、心电图、X 线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP 治疗）。 补偿标准。①小额门诊每人按 40 元提取，用于参 合农民在本乡镇的村级定点医疗机构门诊使用，补偿比例按 照实际可补偿门诊费用的 100％给予补偿，个人年封顶线为40 元，家庭成员可以共用。②大额门诊补偿按每人 15 元提取，用于参合农民在本乡级定点医疗机构门诊就诊使用，补 偿比例 50%，单人日补偿封顶线为 25 元，单人年封顶线 200 元。 2、特殊病种大额门诊补偿 特殊病种大额门诊费用补偿病种为： 1、各种心脏病合并慢性心功能衰竭；2、高血压Ⅲ期高危及高危以上；3、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）；4、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）；5、肝硬化（肝功能失代偿期）；6、糖尿病（合并严重并发症）；7、恶性肿瘤放化疗；8、白血病； 9、再生障碍性贫血； 10、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）；11、器官移植使用抗排斥免疫调节剂；12、精神病（生活不能自理）；13、系统性红斑狼疮；14、活动性肺结核；15、肺间质纤维化；16、白 塞病；17、终末期肾病；18、癫痫病；19、风心病；20、肺心病。共 20 种疾病。 对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病 按照县级标准扣除起付线，按 80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。 特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为 60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为 3 万元，其它封顶线为 2000 元， 3、中医优势病种补偿 补偿病种 各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高 危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障 碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化 （肝功能失代偿期）、糖尿病（合并严重并发症）、颈椎间盘 突出症、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎。 补偿类型和补偿范围 仅限于门诊补偿。规定的病种在门诊运用中药饮片和中医适宜技术治疗所产生的费用，纳入新农合补偿范围。药费按《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014 版）》中“中药饮片”部分执行，分别按相应级别纳入补偿范围，中药颗粒、丸、散、膏、丹及其它剂型不在报销范围；中医适宜技术为治疗性项目，包括针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏蒸、 敷贴、电针、TDP 治疗，以保健为目的上述治疗新农合不予补偿。 补偿比例 与新农合特殊病种大额门诊补偿相重叠的病种，用规定 的中医药方式进行治疗，费用单独核算，不设起付线，按照 就诊定点医院设定住院比例进行报销，封顶线 1000 元。其他治疗方式产生费用仍按照原特殊病种大额门诊补偿政策执行，封顶线2000元。其它病种用规定的中医药方式进行治 疗，不设起付线，补偿比例按照就诊定点医院设定住院比例 进行报销，封顶线1000 元。 病种鉴定 鉴定程序按特殊病种大额门诊鉴定程序执行。 定点医院 晋州市人民医院、晋州市中医院、各乡镇卫生院为部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗补偿的定点医疗机构， 其他根据情况加入。 (6)补偿流程 病人持合作医疗证、慢性病门诊病历本、身份证，到符 合条件的定点医院诊疗，先按自费病人诊疗程序执行，诊疗 结束后，持门诊票据、慢性病门诊病例本、合作医疗证，到 出院即报窗口进行报销。定点医院与新农合管理中心进行对 账、结算。 4、一般诊疗费补偿 村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，具体办法按晋州市一般诊疗费有关文件进行 。一般诊疗费实行总额预算，按季度拨付。新农合管理中心每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。 （二）住院补偿 1、一般住院补偿 定点医疗机构级别 起付线（元） 补偿比（%） 乡级定点 100 95