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第
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中小学学生心理卫生转介行为评估表
学校: 班级: 学生化名: 联络 : 问题行为类别:
一、□中辍
二、□保护个案 ( □ 家庭暴力个案 □ 性侵害保护个案 )
三、哀伤儿童 □目睹死亡事件 □父亲或母亲意外死亡〔灾害、车祸、…〕
□其它哀伤事件〔 〕〔请填以
下评估表〕
哀伤儿童行为〔指是在哀伤事件发生后所出现行为才予以评估〕
工程
生理层
面
哀伤行为反响
□睡眠困扰 □缺乏食欲 □呼吸急促 □四肢无力
□胸口或喉咙有紧迫感 □对声音敏感 □胃部空
虚或胃痛
□其它〔 〕
情绪层
面
□震惊、恐慌 □否认 □愤怒 □退缩、沮丧、忧
郁
□怨恨 □麻木、情绪
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