中小学生心理卫生转介行为评估表.docxVIP

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第 第 PAGE 1 页 中小学学生心理卫生转介行为评估表 学校: 班级: 学生化名: 联络 : 问题行为类别: 一、□中辍 二、□保护个案 ( □ 家庭暴力个案 □ 性侵害保护个案 ) 三、哀伤儿童 □目睹死亡事件 □父亲或母亲意外死亡〔灾害、车祸、…〕 □其它哀伤事件〔 〕〔请填以 下评估表〕 哀伤儿童行为〔指是在哀伤事件发生后所出现行为才予以评估〕 工程 生理层 面 哀伤行为反响 □睡眠困扰 □缺乏食欲 □呼吸急促 □四肢无力 □胸口或喉咙有紧迫感 □对声音敏感 □胃部空 虚或胃痛 □其它〔 〕 情绪层 面 □震惊、恐慌 □否认 □愤怒 □退缩、沮丧、忧 郁 □怨恨 □麻木、情绪

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