康复医学科病历书写规范.pptVIP

功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、 脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。 颈椎病：是颈椎间盘退行性变及其继发性病理改变累及脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，出现相应的临床表现。男女之比约为6：1，好发部位依次为颈5～6、颈4～5和颈6～7。。 肿瘤：机体在各种致癌因素作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对自身生长的调控，导致机体异常增生而形成的新生物。 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素 体格检查—— 一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。 压疮：局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 瞳孔：虹膜中央的圆孔称为瞳孔，光线由此进入眼球，可因瞳孔括约肌和开大肌的活动改变其大小。 体格检查——专科检查 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；