附录三调查问卷与信息表——多帮一资料文档.docxVIP

家庭生活状况调查问卷 您好！ 本次调研是冷水江大学生联盟在暑期支教期间为实地了解支教当地的家庭生活状况所进行的调查，感谢您参与 问卷调查和对我们学生工作的支持，问卷中所有的问题的作答形式将会被标出，请选择您认为合适的选项或打“中 或者填上文字。您填写的信息将受到我们的严格保密，感谢您的配合！ 您孩子的姓名： 您孩子的年龄： 1、您家庭成员一共 人 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作单位/学校、年级 职业 月收入 （元） 健康状况 2家庭主要收入来源 A、农产品收入 B、养殖收入C、经营收入D、外出打.工D、其他 各种补贴，援助 3目前您家的主要支出 （多选）每年在孩子教育方面的支出是1200 （元） A、教育费用B、家庭基本生活支出C、赡养老人D、医疗费用E、其他支出 影响家庭经济状况有关信息: 家庭遭受自然灾害、突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O 家庭成员失业情况： O 其他情况：O 4对子女的教育事业是否支持 A、支持，读书是孩子最好的出路B、一般，视孩子的成绩而定 C、不支持，孩子应该多做家务活和农务活，降低家庭负担 5在孩子教育支出方面，是否有困难 A、是B、否 6政府和国家对你们有 政策 A、农村特困户危房改造补助 B、农村低保补助C、农村贫困生两免一补D、粮食最低价收购政策 E、 其他 7“多帮一”计划，是非政府性民间公益组织发起的公益活动，主要是支持山村孩子的教育，请问您是否愿意参加 本次“多帮一”计划？ A、愿意B、不愿意再次感谢您对我们调查问卷的支持，谢谢您的合作! 冷水江大学生联盟调研信息记录表 调研对象（姓名）：对象年龄：对象与小学生的关系：家庭成员数量: 家庭基本情况 （在相应的信 息处打V ） 电视机（液晶电视机口 普通电视机J无口）洗衣机（有 无J口）冰箱（有口无 V）空调（有口 无J）电脑（有口 无J）汽车（有无J）摩托车（有口无J）房 屋类型（水泥房J瓦顶房口木材搭建房口）房屋状况（比较新式J破旧但墙壁没 有裂纹口破旧且墙壁有明显裂纹口）屋子被白蚁严重蛀空，屋里除上述东西外，基本 无多余家具，非常简陋，与外界联系方式只有唯一的座机） 采访内容记录 （根据基本问 题采访） 一个月基本生活消费是多少（500?700、700?1000、1000以上，根据家庭人数衡量） 是否有自己的土地，食材的来源（基本全部是自己种，一般不会买菜，喂有猪和鸡） 政府补贴（有，每月总共270块钱左右）为什么（农村户口是有补贴，而且家庭情况 特别贫困）孩子在哪里午餐（学校，一个学期120,不包括菜，每天自己带菜去） 调查总结： 第2页，共2页