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心理排查情况统计表 院（部）： 报送时间： 排查 登记 姓名 学号 联系电话 心理问题表现 编号 日期 辅导员 备注 （“排查编号”根据以下 15 类对应填入，若属其他情况请在备注中说明。 遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学亲友遭遇突发事件的学生。 既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。 患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。 正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者。 性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者。 家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者。 人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、