严重脓毒症的治疗进展课件.pptVIP

严重脓毒症的治疗进展 郑州大学第一附属医院PICU 王 叨 脓毒症患者总体病死率28．6％ 严重脓毒症病死率25％～30％ 脓毒症休克病死率40％一70％ 欧洲和美国每年死亡：13．5万、21．5万例 全球每天死亡1400人 患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40％。 概 述 概 念 脓毒症 脓毒症是由感染诱发的全身炎症反应综合症。 严重脓毒症 脓毒症合并脓毒症诱导的器官功能障碍和组织低灌注(血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍)。 脓毒症诱发的低血压 收缩压90 mm Hg或平均动脉压70 mm Hg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降40mm Hg或低于正常年龄组收缩压2SD。 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在组织低灌注。 脓毒症发生和发展机理 创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应 失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 血液高凝导致 DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤 上述病情发展将最终导致器官衰竭 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 MODS、MSOF 痊愈 感染、创伤、休克 脓毒症、DIC、脓毒性休克 血液高凝 液体复苏 早期复苏 一旦确诊脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标： ① 中心静脉压(CVP)8-12mmHg； ② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg； ③ 尿量≥0.5 ml·kg-1 ·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥ 65% (推荐级别：1C) 液体治疗 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT 液体治疗 EGDT分步进行 第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸 第2步：中心静脉插管、动脉插管 第3步：镇静 第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg 机械通气和心室顺应性降低的患者、腹高压和心室舒张功能障碍患者，推荐 CVP 12-15 mmHg 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 ～40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正 升血压药物 运用血管升压药时建议维持MAP≥65 mm Hg(推荐级别：1C) 推荐多巴胺5-20μg·kg-1·min -1为脓毒症患者一线升压药（或去甲肾上腺素2-20μg·kg-1·min -1 ） 多巴胺和去甲肾上腺素两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C) 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10 μg／min常考虑作为最后的治疗手段 (推荐级别：2B) 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有选择性β1 肾上腺素能效应，在2～ 28 μg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次／min者 (推荐级别：1C) 抗生素治疗 尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克(推荐级别：1B)和严重脓毒症(推荐级别： 1D)1小时内进行 使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别：1D) 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物覆盖所有可能病原体，在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别：1B) 抗生素治疗 已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗(推荐级别：2D) 中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗(推荐级别：2D) 重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过3～5天 当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗(推荐级别：2D) 激 素 指征 重症休克疑有肾上腺皮质功能低下、急性呼吸窘迫综合征，长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时 用法 小剂量、中疗程 氢化可的松 3~5mg/（kg.d）或甲基泼尼2~3mg/（kg.d） ，分2~