脑卒中患者随访服务记录表60278.docx

. . 整理范本 整理范本 **区脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号：□□□-□□□□□ 性别: 男/女 婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 现在住址： 随访日期随访方式 A.目前症状（填写对应编号） B.个人病史（填写对应编号） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ C.脑卒中并发症（填对应编号） D.新发卒中症状（填对应编号） 其他新发卒中症状 生活自理能力 完全自理 2.部分自理 3.完全不能自理 □ 完全自理 2.部分自理 完全不能自理 □ 3.完全自理 2.部分自理 完全不能自理 □ 吸烟（支/天） 生 饮酒频率活 饮酒情况（两/天） 行 为 运动频率（次/周） 每次持续时间（分/次） 身高（cm） 体重（kg） / / / 体 检 腰围（cm） 结 血压（mmHg） / / / 果 空腹血糖（mmol/L） 餐后 2H 血糖（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 胆固醇（mmol/L） 服药依从性药 物 名 称 1  1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 1 规律 2 间断 3 不服药 □ 用 用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 药 情 药 物 名 称 2 况 用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 药 物 名 称 3 用法及用量 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 每日 次，每次 mg/片/粒 肢体恢复情况 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 好 2 一般 3 差 □ 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 1 按摩 2 针灸 3 运动训练 康复治疗的方式  4 其他 □ 4 其他 □ 4 其他 □ 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 随访医生签名下次随访日期随访医生建议居民签名 备注 A.目前症状：1.嘴、眼歪斜 2.半身不遂 3.舌强言蹇 4.智力障碍 5.其他症状 B.个人病史：1.冠心病 2.高血压 3.糖尿病 高血脂症 C.脑卒中并发症：1.褥疮 2.呼吸道感染 3.泌尿道感染 4.深静脉炎 5.其他 D.新发卒中症状：1.头疼 2.呕吐 3.意识障碍 4.晕眩 5.癫痫 6.构音 7.失语 8.面谈 9.感觉障碍 10.左侧肢体瘫痪 11.右侧肢体瘫痪 12.共济失调 13.昏迷