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实习、住院医师规范化培训临床技能考核评分表 附表二： 2018年实习医生临床技能考核评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 第一部分得分 病史采集+体格检查 病历书写 回答问题及病例分析 合 计 第二部分得分 操作考核评分 总 分 评定人员 评定时间 表2 体格检查评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 体格检查 系统检查 暖手和听诊器、准备各种检查用具 1 眼：结膜、巩膜、对光反射 1 头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结 4 口腔 1 皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等 2 颈部：颈强直、甲状腺触诊 2 胸部 （10） － 肺(望诊、触诊) 呼吸运动 2 (叩诊) 上下左右对比，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊 2 (听诊) 至少2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比 1 心(望诊、触诊) 心尖搏动 2 (叩诊、听诊) 5个瓣膜听诊区均需听诊 3 腹部 （10） － (望诊、触诊) 全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要侧位触诊 5 (叩诊) 包括移动性浊音，不要求脾区叩诊 2 (听诊) 肠鸣音 3 神经系统及四肢 （5） － 巴氏征、膝反射 3 下肢水肿(一定检查双侧) 1 足背动脉、挠动脉搏动(一定检查双侧) 1 重点查体 体格检查系统性与规范化 7 根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围） 10 查体熟练有序，完成及时 7 合 计 60 （注：与表1合计成100分后，再折合成总分40分计入第一部分成绩） 表3 病历书写评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 病历质量 完成及时 10 格式规范 15 内容完整真实 25 术语表达确切 15 字迹清楚 10 分析合理 15 诊断正确 10 总分 100 （注：折合成20分后计入第一部分总分） 表4 回答问题及病例分析考核评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 手术科室 非手术科室 诊断与依据 诊断明确，依据充分 20 20 鉴别诊断与分析 鉴别诊断准确，分析得当 10 10 检查项目与原则 检查项目得当 15 15 治疗原则与方案 治疗方案明确有效 20 20 预后判断与分析 预后判断准确 15 5 思路与逻辑性 思路敏捷，逻辑性强 10 10 知识面 （广度与深度） 知识面广且深 5 10 对本学科医疗进展的了解 了解本学科医疗进展情况 5 10 总 分 100 100 （注：折合成40分后计入第一部分总分） 表5-1 诊疗技术操作考核评分表（非手术科室） 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 诊疗技术操作(名称 ) 术前准备（包括病人准备、操作准备等） 10 无菌观念（包括带手套方法、消毒、铺巾等） 10 部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等） 10 手术或诊疗技术操作程序及熟练程度 25 器械的合理使用 15 观察病人反应及处理 10 术后处理（记录是否完整、送检项目是否齐全等） 10 辅助检查 基本操作规范，技术娴熟 10 总 分 100 备注：请注明诊疗技术操作名称。 表5-2 手术操作考核成绩评定表（手术科室） 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 满分 得分 手术操作 (名称 ) 无菌操作严密 15 基本操作规范 15 手术技巧熟练 15 解剖层次清晰 15 术野显露清楚 10 器械使用合理 10 应变能力敏捷 10 辅助检查 基本操作规范，无菌观念强，技术熟练 10 总分 100 备注：请注明手术操作名称。