病史采集和病例分析万能答题公式.docVIP

病史采集万能答题公式 一．现病史——10分 1．根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3）伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2．诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 二．既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3．字迹工整 4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．胃食管反流病=反酸胸骨后烧灼感胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征） X线膈下有游离气体 4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食腹痛粘液脓血便里急后重 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛粘液脓血便（便意、便后缓解）抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病持续上腹疼痛弯腰疼痛减轻淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体血糖高血钙低 （1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8．幽门梗阻=呕吐宿食振水音 9．肝硬化=肝炎病史门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛墨菲征阳性恶心呕吐 11．胆石症=阵发性右上腹绞痛墨菲征阳性 B超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛寒战高热黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征休克表现精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13．急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛麦氏点压痛（胀痛、闷痛） WBC↑ （2）肠梗阻=腹痛吐胀闭 X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史突发上腹剧痛腹膜刺激征膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血停经史下腹剧痛（宫颈举痛）绒毛膜促性腺激素（） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化突发腹痛囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史白带异常下腹痛下腹剧痛（宫颈剧痛）脓性分泌物 14．消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人黑便龛影慢性溃疡疼痛规律改变上腹痛腹部包块消瘦左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进食哽咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史肝区疼痛 AFP↑肝大质硬腹水黄疸 B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状指诊带血脓血便消瘦大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人无痛、进行性加重黄疸陶土色大便皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人消瘦排便习惯改变 CEA 腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15．肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便便带鲜血静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛便鲜血肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛肛门裂口 16．腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤血尿肝破裂=右腹部外伤腹膜刺激征移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤全腹痛腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤腹膜刺激征穿刺蛋黄色液体 17．腹外疝（斜疝）=老年男性腹压增高右下腹肿物进入阴囊 ▲消化系统疾病进一步检查 1．胃镜、结肠镜、直肠镜 2．消化道造影 3．腹部B超、CT 4．立位腹平片 5．粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6．HP检查测 7．腹腔穿刺 8．淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9．实验室检查： （1）血尿淀粉酶——胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 ▲消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种