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知情同意书模板知情同意书 尊敬的受试者： 我们邀请您参加**** （课题来源）批准开展的H**51c课题研究。本研究将与****、**** 等机构合作开展，计划邀请**名受试者自愿参加。为了保护受试者的权益，本研究已经得到 中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所（国家热带病研究中心）伦理审查委员会的审查 和批准。 这份知情同意书将为您介绍此项研究的基本信息以及与您有关的重要内容。请您仔细阅 读此份知情同意书，充分理解本研究相关内容，并在此基础上做出是否愿意参与本研究或调 查的决定，您的决定是完全自愿的。 介绍本研究的背景和目的 研究背景 研究目的研究的实施过程 ??? 需要您参与研究的内容和过程（受试者需要参与哪些项目、参与时间与周期、操作实施的具体步骤等） 例：我们将向您询问***（的病史/接触史等），然后需要采集**ml的血液，并对血液样 本进行***检测。 若研究涉及生物标本的采集和利用，明确告知了以下信息： 1）采集标本的目的，以及采集方式和采集的量； 2）采集标本属于常规医疗还是完全出于研究目的； 3）标本的存放地点、存放期限以及何时会被销毁； 4）若标本将用于遗传学方面的研究，明确告知。 研究可能带来的收益 （研究对受试者带来的益处）例：可使受试者了解自己血液的***检测结果/为检测出*** 的受试者提供免费治疗或咨询建议等；您不会因为参与研究而获得任何报酬，但本研究 会支付您有关*方面的费用或小礼品或健康指导小册子等。 （研究对社会群体带来的益处）例：从本研究中得到的信息将有助于确定哪种治疗方法 可以更安全有效地治疗。 研究可能带来的不适和风险（并说明针对风险采取的措施） 例1：采血时，抽血部位可能会出现瘀斑，针头拔出后用力按压1至2分钟，可避免出 现瘀斑。采血部位出现感染的情况极为罕见，且风险不会超过普通体检带来的风险。采 集咽拭子时咽部会感到有点不适，我们会尽量减轻操作。 例2：如果您的健康确因参加这项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生, 他们将负责对您采取适当的治疗措施。***将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予 相应的经济补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，申办者不予补 偿。即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。 隐私与保密措施您的个人研究记录将保存在***,标本的保存和使用严格按照国家健康委员会的相 关规定和要求执行，任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们 将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您的个人隐私。同时我们保证对调查中所有可 能涉及到您个人及家人隐私的问题给予严格保密。可能有剩余的部分血液和呼吸道标本 将在未来需要时，继续用于公共卫生相关的公益性研究。 当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的 场合。 ＞您的权利 您参加本研究是完全自愿的。您可以拒绝参加研究,在参与研究过程中也可以随时 无理由退出研究。绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治。参与研究期间，您可 随时了解有关的信息资料，如在参与过程中发生问题或需要咨询有关问题时，可以联系 我们研究项目负责人：*** ，电话为*******。 受试者同意声明： 我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解我 是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。 受试者签名：日期： 研究者声明： 我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。 研究者声明：日期: