镇痛药物合理使用.pptVIP

作用机制： 通过与不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片样肽发挥作用。 内阿片样肽(如脑啡肽)可激动感觉神经突触前后膜上的阿片受体, 使突触前膜释放递质如 P物质减少，突触后膜超极化,减弱或阻止痛觉冲动传入中枢→镇痛 激动药：产生激活作用,如吗啡与μ,κ 受体结合的情况. 拮抗药：只是占据开锁的位置,阻止了激活过程. 拮抗药与受体的亲合力强,但无内在活性.（纳洛酮） *  阿片受体 在脑内分布广泛而不均匀， 主要分为 μ、κ、δ 及 σ 型，，进一步分为：μ1…、κ1…、δ1… 脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑——均有高密度的阿片受体 * 按受体分类 μ受体激动剂：成瘾性高，副作用大(吗啡、芬太尼家族) 可口服，作用时间长，戒断症状轻 可用于戒除海洛因成瘾造成的戒断症状，终生服用。 κ激动剂：成瘾性低，副作用小，发展方向(喷他佐辛、地佐辛) 较高的镇痛作用,而且还克服了与μ受体相关的副作用,尤其是能够抑制阿片类物质成瘾, 但是存在镇静等严重副作用，限制了其在临床上的使用,因此进一步开发副作用小,且能抑制药物成瘾的新型κ-受体激动剂至关重要。 δ激动剂：脑啡肽类，难以用于临床 * 按受体的作用类型,可将这类药分为四类 纯受体激动药,如吗啡,哌替啶,苯哌利啶及芬太尼等; 部分激动药,如丁丙诺啡,布托啡诺等; 混合型激动-拮抗药,如纳布啡(nalbuphine); 纯拮抗药,如纳洛酮,纳屈酮. 非阿片类中枢镇痛药: * 吗啡 (Morphine)是阿片受体典型的纯激动药—μ受体的激动药，在阿片中的含量约为10%， 引起外周血管扩张,引起低血压。缩瞳作用。 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 哌替啶，镇痛效价约为吗啡的1/10，除镇痛作用外,还有镇静安眠及解除平滑肌痉挛的作用。 抑制心肌收缩的作用更强， 引起瞳孔散大。 * 芬太尼家族—μ受体的激动药 芬太尼(Fentanyl)：镇痛效价是吗啡的100～180倍,哌替啶的550～1000倍,静脉注射后起效较快,作用持续时间约30分钟. 苏芬太尼(Sufentanil)：苏芬太尼的镇痛效价更大,约为芬太尼的5～10倍,作用时间为其2倍. 阿芬太尼 (Alfentanil)：阿芬太尼镇痛效价较芬太尼低,约为芬太尼的25%,作用时间仅为其30%,故称为短效镇痛药. 卡芬太尼(Carfentanil)：更短效，其对中枢神经系统的影响与其它阿片类药物相似,主要作用于中枢的阿片受体达到麻醉效应： 瑞芬太尼（Remifentanil）在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，起效快，维持时间短。镇痛与芬太尼相似，作用及其副作用呈剂量依赖性。 罗芬太尼(Lofentanil) 雷米芬太尼 (Remifentanil). * 芬太尼家族的特点 对心血管系统的影响较其他阿片类镇痛药小,芬太尼引起的心动过缓，可用阿托品对抗； 依赖性较吗啡与哌替啶为轻。 大剂量或快速静脉注射芬太尼或苏芬太尼有引起胸、腹壁肌肉僵硬的可能，直接影响通气，可用肌肉松弛药或阿片受体拮抗药处理； 反复或大量使用芬太尼类药后有可能出现延迟性呼吸抑制。 * 可待因(Codeine)：其镇痛效价仅为吗啡的1/6,而且镇痛效果达到一定程度后,再增加药物剂量,其镇痛效果也不增加。但镇咳作用较强，临床剂量引起呼吸抑制, 呕吐及产生依赖性的作用均较弱. 美沙酮:与吗啡相似，作用于CNS 的μ阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效价强度与吗啡相当。欣快感不如吗啡。成瘾性产生较吗啡慢；戒断症状出现较迟，程度较轻。用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因脱毒。 * 非阿片类中枢镇痛药 曲马多 tramadol： 机制： 未明 其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制弱、便秘 不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾。 耐受性、依赖性轻。 用于术后、创伤、晚期癌痛等中、重度疼痛。 不能作为吗啡类代用品用于脱毒 罗通定 机制：与阿片受体无关，无明显成瘾性 镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛 布桂嗪(bucinnazine),强痛定(fortanodyn),镇痛作用为吗啡的三分之一，可成瘾。神经痛、癌痛、炎性疼痛、外伤痛、痛经。 * 阿片受体激动-阻断药（部分激动剂） 对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，主要激动К受体，但对?受体有一定的拮抗作用 ?受体的部分激动剂。 由于对阿片受体亚型的的作用不同，与纯粹的阿片受体激动剂相比： 镇痛作用弱 呼吸抑制作用轻 很少产生耐药性 可引起烦躁不安 * 阿片受体激动-阻断药（部分激动剂） 喷他佐辛pentazocine(镇痛新) 镇痛效力为吗啡1/3； 呼吸抑制为吗啡1/2，但有ceiling效应； 心血管主要是兴奋—HR、BP↑； 无欣快，几无