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三级综合医院评审标准实施细则（2011版）： 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，开展多种形式的随访，不断提高随访率。 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第27页。 无规范的服务体系模式 信息平台无或局限 相关收 费、保险政策欠缺 健康相关专业服务支撑：配套建设不完善 无行业标准 无专业团队 服务距离问题 硬件设施：条件较差 外出上门随访时携带的设备较简易药物简单 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第28页。 人手的限制 执业权限问题 经验与专业能力的限制 其他 多学科团队人员的参与：少 医院护理人员：人手不足，缺乏专业岗位 社区护理人员：人手不足，专业素质参差不齐 护理人员无开具医嘱的权利，只能用力所能及的护理措施简单处理，不能自行使用药品 专科评估、判断与处理能力 沟通与交流能力 对突发情况的处理能力 对复杂健康问题的处理能力 如护理人员的薪酬问题，劳动强度问题 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第29页。 ?患者与家属对延伸护理服务的接受度 大众对延伸护理服务的知晓度问题 大众对延伸护理服务的接受度问题 患者的身体状况 听力或语言问题，影响沟通交流 医学素养水平，影响理解 对突发情况的处理能力 对复杂健康问题的处理能力 其他 患者和家属的维权意识较强 患者的社会、经济、信息状况 患者的社会支持：如空巢老人、失独老人 患者的经济状况 患者对高科技的运用情况：如手机APP、网络的使用等 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第30页。 延伸护理是一项探索性的护理工作，也是我们护理职业发展的一个新方向，对于每位参与延伸护理的护士来说，是机遇也是挑战。期望此项工作在实践中不断成熟。 成功的关键 政府的支持 延伸服务体系的建立 专业人员的协助 医疗机构的良好合作 患者及家属的参与 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第31页。 谢谢观赏！ 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第32页。 * * * * * 泌尿外科 周媛 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第1页。 1 延伸护理的概述 2 国内外延伸护理服务的现状 3 延伸护理的发展思路 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第2页。 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第3页。 延伸护理（Transitional Care）:也称为延续性护理、延伸护理服务、过渡期护理 是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施。 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第4页。 是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 是指确保常规随访的持久性。 是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作。 是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。 综合性 延续性 合作性 协调性 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第5页。 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。 医生 高级实践护士 社区护士 家庭护士 药剂师 社会工作者 理疗师 其他卫生服务人员等 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第6页。 患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性。 信息的延续 在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性的健康照护。 管理的延续 关系的延续 在患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。 内涵 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第7页。 有较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第8页。 通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。 缺点：实施成本高，时间受限制 家庭访视 电话随访 最容易实施及普及的一种方法 网络平台 基于网络平台的健康教育：如微信公众号，QQ群等。 采用对接服务形式使出院患者的护理需求得以延续，降低再入院率。 延续护理中心 延续护理服务ZY全文共32页，当前为第9页。 1 向出院患者提供院外健康指导 2 向社区护士提供专业技术支持 3 向患者家庭提供健康维护知识 三方延续 1、常规随访，建立随访档案 2、健康指导，解决健康问题 （造口护理，导管维护，透析护理等） 医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训 与社区护士合作共研 1、对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。 2、是近年来倡导的一种人性化服务模式 3、是优质护理服务理念的创新和拓展。 延