度护理不良事件分析.pptVIP

四、 针刺伤4例 1、内三科一患者于2014-01-02入院,2014-01-15 17:40患者躁动时，甲护士为其测血糖，乙护士准备为其注射胰岛素，乙护士一手拿诺和笔，已经取了针帽，另一手去控制患者的手。甲护士测完血糖，左手食指不小心碰到了乙护士手上的针，伤口有点渗血。护士长为甲护士伤口进行了常规处理。16日晚注射了苄星青霉素，17日早上进行采血化验。 2、内一科一护士3.23为患者进行静脉穿刺时不慎被其更换下的穿刺针头刺伤。 四、 针刺伤4例 3、急诊科4.12上午一护士给某患者肌注破伤风抗毒素后，在回套针头时被针头刺伤右手拇指，有出血。护士长立即为护士伤口进行了常规处理。立即为患者和护士进行采血化验。 4、内一科一护士7.14在为病人拔针时不慎被穿刺针头回弹而刺伤。 原因分析 1、患者躁动不安，乙护士情急之下忘记手里的针已经取了针帽。 2、护士自我保护意识不强，在注射后未及时将针头取下丢入利器盒内，用双手回套针头致被针刺伤。 3、利器盒使用不规范，针头未完全放入利器盒内，致使针头在利器盒外。 我们如何避免被针刺伤 1、加强自我保护意识，在操作时护士之间做好配合工作，避免误伤。 2、在患者躁动不安的情况下，应该按顺序完成一个操作后，再进行另一项操作，以避免意外发生。 3、加强护理人员安全防范意识，规范使用利器盒。 4、在操作后一定要立即取下针头丢人利器盒内或实行单手回套针头法 ，避免误伤。 5、加强新员工培训。 五、烫伤2例 1、11.19内二科护士在检查30床患者时发现右足跟有一小水泡，立即给予换药处理。反复询问后家属晚上擅自使用热水袋，靠近右足跟造成了烫伤。 2、内二科一脑出血患者12.26下午给予输血前肌注非那根后晚班发现臀部肌注处有硬结，告知家属给予湿热敷消硬结。其女儿在为患者热敷臀部后觉得其手冰凉，擅自使用热水袋为其暖手5-10分钟左右，导致左手腕、手背、手指处起大量水泡，当班护士发立即告知医生请外科会诊，诊断II度烫伤，面积1%，给予清创换药处理。 危险 分析原因： 1、患者家属擅自使用热水袋。 2、患者呈植物人状态，感觉缺失，且营养不良。 3、在之前护士长与患者家属反复沟通，家属仍不配合，私下经常使用。 整改措施： 1、对住院患者要及时准确评估患者情况，对患者及家属进行烫伤的有关预防教育，教会需使用保暖用具的患者和家属，正确使用保暖用具。如使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水；热水袋温度成人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者低于50℃。 2、宣教要到位、必要时反复强调。护士要加强巡视、重点观察。认真做好交接班工作，不能走过场，发现异常及时处理。 3、感觉障碍的患者禁止使用热水袋。 4、加强巡视检查，及时杜绝。 六、给药错误3例 1、2014-02-17 19:55，患者输完一组银杏叶后，护士在给其更换液体组5%GNS250ml+长春西汀20mg，随后到治疗室内给其他病人配药去了。大约2分钟后，患者家属突然发现5%GNS已经过期，遂叫护士。护士立即关了输液开关，重新配了一组液体。同时向其道歉，安慰患者。 分析原因：1.门诊药房发出的药物已过期。2.当班护士接了药物后未认真检查药品质量和有效期。3.护士配药时未三查七对，配药后未请第二人核对。 六、给药错误3例 2、9.3下午内一科医生误将冠心宁组液体医嘱开为08床患者（实际应该开给15床），医生口头上交待责班护士为15床使用，主班护士根据医生开出的医嘱转抄08床的输液卡，责班护士配好液体后，将写上08床姓名的冠心宁组液体为15床输注，输注10分钟后家属发现液体上的名字床号均错误即询问至护士办，通过医生和护士的解释和道歉后患者予以谅解。 分析原因：1、医生开具医嘱时出现错误，未查对。2、责班护士查对出现差错，液体输注错误。3、当天责班护士上班时有负面情绪，未调整好心态。 度护理不良事件分析 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 护理不良事件定义：