一标三实实有单位从业人员信息采集表式样.doc

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 “一标三实”实有单位、从业人员信息采集表 行政区划： 街道（镇） 社区（村） 网格 编号： * （正面） 房屋地址 城镇： 正式命名： 街路巷 号（附 号） 幢 单元 - （楼层及户号） 是否安装门楼号牌 □门牌 □幢牌 □单元牌 □户号牌 俗称： 农村： 正式命名： 镇 村 组 号 俗称： 房屋总面积* 产权类型* □公有□私有 产权单位 法人（负责人）\房主姓名* 房主证件类型* 房主证件号码* 联系方式 房产证号码 使用情况* □自用 □空置 □出租 □其它 管理类型 □物业管理 □单位管理 □自行管理 □其它 户型结构* □单间 □一室一厅 □两室一厅 □两室两厅 □三室及以上 □复式楼 □整幢 □其它 使用用途* □居住 □办公 □生产 □车库 □杂物间 □经商 □其它 注：使用情况选择“出租”时，需填写下列信息： 承租用途* □居住 □经商 ?生产 □仓储 出租时间* 20××年 3月 1 日 出租间数* 1 是否签订治安责任状 □是 □否 租住类型 □多人合租□单人租住□单位租住 月租金 出租屋等级 □绿 □Y □R 备注 实有单位信息 单位名称* ×× 法人（负责人）姓名* ×× 法人（负责人）证件号码* ×× 法人（负责人）联系方式 ×× 单位类别* ?企业法人□机关法人□事业单位□社会团体□其它法人机构 单位联系方式* ×× 安保负责人 安保负责人联系方式 证照情况* □无相关证照 ?有营业执照 营业执照号 ×× 组织机构代码证号 营业执照发照日期 20××.04.17 备注：证照情况选择无则“营业执照号”与“组织机构代码证号”无需填写：如选择有营业执照则必须填写。 营业执照有效期 永久 经营范围 生产、销售：汽车配件及摩托车配件（不含发动机生产） 注册地址 ×× 企业性质* □公有制企业 □非公有制企业 □装备制造业□园区企业 单位属性 □特种行业□公共场所□企事业单位□危险品单位□上网服务场所□涉外单位□旅馆业□开锁业□其他□商铺门店□物流寄递业 重点单位标识* □市级重点□区重点 □一般 重点单位要害部位分类 □危报物品□涉毒物品□细菌产品或传染源□放射源□贵重物品 □信息×心□监控×心□电源□水源□其他可能引起群死群伤的部位 □其他单位安全工作影响大的部位 安装视频监控设备 □是 □否 从业人员信息 姓名 性别 公民身份证件号码 联系方式 职务 入职时间（如20××0411） 是否本地户籍人员 户籍地址 现住详址 ×× 男 ×× ×× 厂长 ×× 否 ×× ×× ×× 女 ×× ×× 冲工 ×× 否 ×× ×× ×× 女 ×× ×× 冲工 ×× 是 ×× ×× ×× 男 ×× ×× 冲工 ×× 是 ×× ×× ×× 女 ×× ×× 冲工 ×× 是 ×× ×× ×× 女 ×× ×× 冲工 ×× 是 ×× ×× ×× 男 ×× ×× 机械加工 ×× 是 ×× ×× ×× 男 ×× ×× 机械加工 ×× 否 ×× ××