特种作业高处作业票.docVIP

高处作业票 编 号 申请单位 申请人 所属单位 作业地点 作业内容 作业高度 作业地点 作业人 监护人 作业时间 年　月　日　时　分至 年　月　日　时　分 危害辨识 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴安全带 4 作业人员携带有工具袋 5 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 9 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 12 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 13 采光，夜间作业照明符合作业要求 14 其他安全措施 实施安全教育人 生产单位负责人 意 见 作业单位负责人 意 见 安全部门 意 见 公司领导审批 意 见 年　月　日 年　月　日 年 月 日 年　月　日 完工验收 签名： 年 月　 日　 时　 分