义诊活动备案表式样.doc

第 PAGE 3 页 共 NUMPAGES 3 页 ××义诊活动备案表 编号： 组织单位 参加单位 联系人 联系电话 义诊主题 义诊地点 义诊时间 义诊科目 参加医务人员数 义诊形式 义诊内容 义诊组织单位法人代表责任承诺内容 1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动； 2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众； 3.不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询； 4.医务人员参加义诊经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩带所在机构统一印制的胸卡； 5.不妨碍公共秩序,在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书； 6.不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。 7.其他： 法人签字： 组织单位盖章： 年 月 日 主管单位审批意见： 盖章 年 月 日 参 加 义 诊 的 医 务 人 员 名 单 姓 名 工作单位 技术职称 从事专业 备注 注：1、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。 2、“编号”由卫生主管